Справка
       о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению
                микроповреждения (микротравмы) работника

Пострадавший работник
_________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, должность,
        структурное подразделение, стаж работы по специальности)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место получения работником микроповреждения (микротравмы):_______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата, время получения работником микроповреждения (микротравмы):_________
_________________________________________________________________________
Действия по оказанию первой помощи:______________________________________
Характер (описание) микротравмы__________________________________________
_________________________________________________________________________
Обстоятельства:__________________________________________________________
        (изложение обстоятельств получения работником микроповреждения
                              (микротравмы)
_________________________________________________________________________
Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                         (указать выявленные причины)
_________________________________________________________________________
Предложения по устранению причин, приведших к микроповреждению
(микротравме):___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись уполномоченного лица_____________________________________________
                                (фамилия, инициалы, должность, дата)